Carências

O que é Carência?

É o período de tempo, previsto contratualmente e respaldado na legislação, que decorre entre o início do contrato (data do início da vigência do contrato) e a efetiva possibilidade de utilização dos serviços contratados.

Na legislação, os períodos de carência são uniformes, porém, existe a possibilidade de variação conforme a pré-disposição de cada operadora. Entretanto não poderão ser superiores a:
24 horas (vinte e quatro horas) para cobertura em P.S(pronto socorro) para casos de urgência e emergência, nos termos da Resolução Consu nº 13/98

  • 30 (trinta) dias para cobertura de consultas em consultórios, clínicas e centros médicos, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos.
  • 180 (cento e oitenta) dias para cobertura de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internações e custos hospitalares de internações.
  • 180 (cento e oitenta dias) para internações clínicas e cirúrgicas e para tratamento de transtornos psiquiátrico exceto por uso de substâncias químicas.
  • 300 dias para cobertura de parto a termo.
  • 24 (vinte e quatro) meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes, chamada de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

O que são doenças preexistentes?

São aquelas das quais o beneficiário sabe ser portador no momento da contratação ou adesão ao Plano de Saúde e deve ser declarada no preenchimento do documento da declaração de saúde pelo beneficiário titular do plano.

As doenças e lesões preexistentes estão totalmente cobertas a partir dos 24 meses (2 anos) da vigência do contrato.

As Operadoras ou Seguradoras de saúde poderão suspender ou rescindir os contratos sumariamente em caso de fraude comprovada (quando o consumidor omitiu informações ao contratar o plano ou seguro).

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A Cobertura Parcial Temporária é aplicada quando o consumidor é portador de doença ou lesão preexistente, assinalada na Declaração de Saúde, no momento da contratação do plano de assistência médica.

É a única que admite a suspensão de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade Coronariana e Unidade Intermediária) e procedimentos de alta complexidade, (PAC) definidos no rol da ANS exclusivamente às doenças e lesões pré-existentes.

Cobertura Parcial Temporária: o consumidor somente terá direito à cobertura da doença preexistente declarada em 24 (vinte e quatro) meses após o início da vigência do seu Plano de Saúde.

O que é, e qual a Cobertura para Urgência e Emergência?

A legislação de saúde suplementar determina ser obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.

Urgência: São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação:

Acidentes pessoais: eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Complicações na gestação - alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.

É obrigatória a redução de carências quando decido pela mudança de plano de saúde?

A "redução de carências" é o termo utilizado quando a operadora aproveita o tempo de contribuição do consumidor em contrato anterior, reduzindo as carências para o novo contrato. Normalmente a "redução de carências" é registrada em Termo Aditivo de Redução de Carências assinado pelo consumidor no ato da contratação, desde que o mesmo comprove através de documentos como carteirinha e boletos anteriores, o seu tempo de permanência no plano anterior. Essa redução é variável conforme as regras da operadora em que o consumidor estiver adquirindo o novo plano.

A Lei 9656/98 não determina que na troca de operadoras sejam aproveitados os tempos de carências já cumpridos.

Qual a cobertura terá a gestante ao aderir o Plano de Saúde?

Somente serão cobertos procedimentos equivalentes ao Pré-Natal. O parto e suas consequências não serão cobertos, pois estarão em período de carência (300 dias).

O que é Doença Congênita?

Doença congênita é a que foi adquirida durante a vida intra-uterina.

O que é Leito de Alta Tecnologia?

É a acomodação destinada ao tratamento intensivo e especializado em Unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, pediátrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapia respiratória e terapia de pacientes queimados.